Łącznik implantologiczny to komponent przezśluzówkowy łączący implant z jamą ustną. Jest promotorem gojenia miękkiej i twardej tkanki oraz stanowi filar podpierający odbudowę protetyczną.

Śruba gojąca jest pierwszym łącznikiem, który przykręcany jest do implantu. Jest używana po wszczepieniu implantu w procedurze jednofazowej oraz – tymczasowo – w drugiej fazie procedury dwufazowej.

W drugiej fazie procedury chirurgicznej, czyli podczas odsłonięcia implantu, przykręcamy śrubę gojącą i czekamy na wygojenie tkanki miękkiej i twardej, po czym dobieramy łącznik ostateczny. Alternatywnie, pobieramy wycisk z poziomu implantu (np przy technice przezśluzówkowej), pozostawiamy śrubę łączącą i przykręcamy ostateczny łącznik wraz z pracą protetyczną. Śruba gojąca zapewnia czas potrzebny na dobór ostateczniego łącznika i umożliwia łatwe połączenie dzięki odpowiedniemu kształtowaniu miękkich i twardych tkanek. Śruby gojące w systemie TS występują w rozmiarach Mini i Regular i nie są ze sobą kompatybilne. W rozmiarze Mini wyróżniamy wersje o średnicy 4.0 i 4.5 i wysokości 3, 4, 5 i 7mm. W rozmiarze Regular – średnice 4.0, 5.0, 6.0, 7.0 oraz wysokości 3, 4, 5, 7mm.

Śruba gojąca powinna być wybrana odpowiednio do ilości miejsca w zgryzie. Powinna ona wystawać 1-2mm ponad dziąsło, a jej średnica powinna być zbliżona do planowanej średnicy łącznika docelowego. W przypadku głęboko umiejscowionego implantu, lub kiedy szycie sprawia trudności, możemy zacząć od śruby gojącej o mniejszej średnicy (4.0, 5.0) i w późniejszym terminie wymienić ją na śrubę o pożądanej średnicy.

Rekomendowane jest użycie śrub gojących o wysokości 5mm i więcej. Wynika to z faktu, że w przypadku użycia szerokiej i krótkiej śruby gojącej istnieje ryzyko nieprawidłowego jej osadzenia (ze względu na możliwe interferencje z kością oraz ucisk ze strony dziąsła). Źle osadzona śruba gojąca może powodować stan zapalny i w rezultacie resorbcję kości.

Ponadto, jeśli ciało obce lub krew pozostanie wewnątrz implantu w czasie instalacji śruby gojącej, może dojść do jej zblokowania z implantem. Z tego względu przed instalacją śruby gojącej rekomenduje się dokładne płukanie wnętrza implantu roztworem soli fizjologicznej oraz odessanie jego zawartości, a następnie ręczne przykręcenie śruby (z momentem obrotowym ok 5-8Ncm).

Zamiana śruby gojącej o małej średnicy na śrubę o średnicy docelowej

W poszczególnych systemach implantologicznych istnieją łączniki o różnych parametrach. Można je zaklasyfikować do różnych grup: rozmaitych standardowych, katalogowych, prefabrykowanych przez producentów oraz indywidualnych wykonywanych w laboratoriach protetycznych przez techników klasycznymi metodami a także w systemie CAD/CAM. Mogą być wykonane z tytanu, stopów złota, metali nieszlachetnych (Co-Cr-Mo), ceramiki, cyrkonu i tworzyw sztucznych.

Rodzaj łącznika wpływa na funkcję oraz estetykę pracy protetycznej i z tego względu do jego wyboru powinniśmy przywiązywać dużą wagę, rozpatrując każdy przypadek indywidualnie. Dobór zależy od typu zainstalowanego implantu, jego średnicy, wymiaru zęba, który implant zastępuje, grubości tkanki miękkiej, ilości miejsca w zgryzie oraz wysokości korony protetycznej.

Aby zapewnić wystarczającą retencję, dla prac protetycznych cementowanych wymaga się minimum 4mm wysokości części koronowej łącznika. Od strony okludalnej, odległość od łącznika do powierzchni zgryzowej przeciwstawnego zęba musi wynosić minimum 1.5-2mm w celu zapewnienia wystarczającej przestrzeni dla warstwy cementu, metalu i odpowiedniej grubości porcelany. Profil dodziąsłowy z kolei musi uwzględniać szerokość biologiczną. Stąd, dla całości odbudowy protetycznej, wymagane jest minimum 8-9mm wysokości w wymiarze pionowym.

Poprawna wysokość dla pracy protetycznej na implancie TS lub GS.

W przypadkach o niewielkim dostępnym wymiarze pionowym preferowane są prace przykręcane [Wieloletnie braki zębowe mogą prowokować efekt biernej erupcji zęba przeciwstawnego, który – jeszcze na etapie planowania odbudowy – powinien skłaniać nas ku ingerencji w kształt nadmiernie ekstrudowanego zęba, rozważeniu opcji intruzji ortodontycznej itp – dopisek tłumacza]. Z kolei w przypadkach o zbyt dużej odległości od przeciwstawnego zęba należy rozważyć użycie łącznika typu UCLA lub SmartFit (CAD/CAM) zamiast łączników gotowych, gdyż umożliwiają one bardziej precyzyjne zagospodarowanie dostępnej przestrzeni.

W celu zapewnienia optymalnego wymiaru pionowego dla pracy protetycznej niezbędne jest precyzyjne zaplanowanie głębokości umiejscowienia implantu w kości. Przenośnik wraz ze śrubą łączącą ma wysokość 8.3mm ponad kołnierz implantu, więc na etapie chirurgicznym można użyć go jako wskaźnika. Jeśli po instalacji implantu na docelowej głębokości przenośnik nie dotyka zęba przeciwległego w zgryzie, to znaczy, że została zapewniona minimalna wysokość dla odbudowy protetycznej.

Wysokość przenośnika używanego do osadzenia implantu TS SA. Dla porównania od lewej implanty US i SS.

Implant musi być wszepiony w sposób zapewniający odpowiednią przestrzeń dla odbudowy protetycznej, a nie tam, gdzie jest kość.

Średnica docelowego łącznika zależy między innymi od średnicy wszczepionego implantu. Wybór łącznika o średnicy zbliżonej do średnicy szyjki zęba naturalnego zapewnia harmonizujący z sąsiednimi zębami profil wyłaniania. Jednakże, poza niektórymi przypadkami implantacji natychmiastowych, wszczepiane implanty mają średnicę mniejszą od naturalnych zębów. Z tego powodu średnica łącznika także przeważnie ma zredukowany wymiar.

W systemie implantologicznym TS, czyli w przypadku implantów subkrestalnych, w których łącznik jest mocowany wewnętrznie za pomocą połączenia stożkowego, można użyć łączników o rozmaitych średnicach i wysokościach. Wyznacznikiem doboru łącznika jest w tym przypadku pożądany profil wyłaniania pracy protetycznej.

Dobór wysokości łącznika rozpoczynamy od ustalenia lokalizacji stopnia pracy protetycznej, czyli linii styku pracy protetycznej z łącznikiem. W pracach w miejscach o niewielkich wymaganiach estetycznych (np odcinki boczne) będzie to usytuowanie dodziąsłowe lub naddziąsłowe, w pracach wysoko estetycznych (np odcinki przednie) – poddziąsłowe. Należy pamiętać o możliwym zaniku tkanki po osadzeniu odbudowy – dlatego przy pracach poddziąsłowych zaleca się usytuowanie stopnia 1-1.5mm poniżej linii dziąsła. [W przypadku spełnienia określonych warunków można liczyć na efekt odwrotny – wzrost wysokości dziąsła i modelowanie jego kształtu w porządanym kierunku – dopisek tłumacza] Profil wyłaniania pracy protetycznej jest definiowany przez kąt wyłaniania łącznika, który z kolei zależy od średnicy i wysokości części przezdziąsłowej ostatecznego łącznika. Użycie łącznika o nadmiernej średnicy przy małej wysokości może prowadzić do zapalenia tkanek okołowszczepowych z resorpcją kości w takim samym mechaniźmie, jak przy śrubie gojącej. [Spowodowane może to być także np. niewystarczającą szerokością biologiczną lub głęboko poddziąsłowym poprowadzeniem linii łączenia korony i łącznika. Poddziąsłowe umiejscowienie stopnia i duży kąt wyłaniania może skutkować niemożnością usunięcia nadmiaru cementu w czasie osadzania pracy protetycznej lub retencją pożywienia na etapie użytkowania odbudowy, co może prowadzić do cementitis i periimplatitis – dopisek tłumacza] Przy wyborze łącznika należy się kierować anatomicznym kształtem naturalnego zęba oraz dążeniem do zapewnienia miejsca dla szerokości biologicznej. Generalnie, użycie łączników o wysokości części przezśluzówkowej wynoszącej 1mm nie jest rekomendowane. Należy raczej skupić się na takim umiejscowieniu implantu, aby zapewnić 3mm szerokości biologicznej.

Kąt wyłaniania łączników katalogowych w systemie TS i GS w zależności od wysokości G/H czyli wysokości podcienia.

Ustanowienie jednolitego standardu dla doboru implantu, łącznika i pracy protetycznej dla wszystkich przypadków jest trudne. Jednakże wprowadzenie ogólnych kryteriów dla większości przypadków jest możliwe i wydaje się niezbędne. W niniejszym artykule autor starał się przytoczyć zasady, które powinny być stosowane w klasycznych przypadkach.

Autor: Sebastian Stępniewski